Anticoagulantia en hun gebruik in de geneeskunde

Anticoagulantia zijn anticoagulantia die voorkomen dat zich bloedstolsels in de bloedbaan vormen. Ze ondersteunen het bloed in vloeibare toestand en zorgen voor de vloeibaarheid ervan met de integriteit van de bloedvaten. Ze zijn verdeeld in natuurlijke anticoagulantia en synthetische. De eerste worden geproduceerd in het lichaam, de tweede worden kunstmatig geproduceerd en worden in de geneeskunde als medicijnen gebruikt.

natuurlijk

Ze kunnen fysiologisch en pathologisch zijn. Fysiologische anticoagulantia zijn normaal aanwezig in plasma. Pathologisch verschijnen in het bloed bij sommige ziekten.

Fysiologische anticoagulantia zijn verdeeld in primaire en secundaire. Primair gesynthetiseerd door het lichaam onafhankelijk en verblijft in het bloed. Secundaire degenen worden gevormd tijdens het splitsen van coagulatiefactoren tijdens de vorming van fibrine en het oplossen daarvan.

Primaire natuurlijke anticoagulantia

Ze zijn meestal verdeeld in groepen:

  1. Antitromboplastiny.
  2. Antitrombine.
  3. Remmers van het zelfassemblageproces van fibrine.

Met een daling van het niveau van primaire fysiologische anticoagulantia in het bloed, bestaat er een risico op trombose.

Deze groep stoffen omvat:

  • Heparine. Het is een polysaccharide gesynthetiseerd in mestcellen. Het wordt aangetroffen in significante hoeveelheden in de longen en de lever. In grote doses, voorkomt het proces van bloedcoagulatie in alle stadia, remt een aantal bloedplaatjesfuncties.
  • Antitrombine III. Gesynthetiseerd in de lever, verwijst naar alfa₂-glycoproteïnen. Vermindert de activiteit van trombine en sommige geactiveerde bloedstollingsfactoren, maar heeft geen invloed op niet-geactiveerde factoren. Anticoagulant plasma-activiteit is 75% geleverd door antitrombine III.
  • Eiwit C. Het wordt gesynthetiseerd door de cellen van het leverparenchym en bevindt zich in een inactieve vorm in het bloed. Het wordt aangedreven door trombine-activiteit.
  • Eiwit S. Het wordt gesynthetiseerd door endotheelcellen en het leverparenchym (hepatocyten), hangt af van vitamine K.
  • Alfa₂-macroglobuline.
  • Antitromboplastiny.
  • Contact met remmer.
  • Lipidenremmer.
  • Complement inhibitor-I.

Secundaire fysiologische anticoagulantia

Zoals reeds vermeld, worden ze gevormd in het proces van bloedcoagulatie en oplossen van fibrinestolsels in de splitsing van enkele coagulatiefactoren, die door afbraak coagulatie-eigenschappen verliezen en anticoagulans worden. Deze omvatten:

  • Antitrombine I.
  • Antitrombine IX.
  • Metafactoren XIa en Va.
  • Febrinopeptidy.
  • Auto-II-antistollingsmiddel.
  • Antitromboplastiny.
  • FDP - producten gevormd tijdens het splitsen (afbraak) van fibrine onder de werking van plasmine.

Pathologische anticoagulantia

Bij sommige ziekten kunnen specifieke antilichamen worden gevormd en zich ophopen in het bloed die de bloedstolling verstoren. Ze kunnen worden geproduceerd tegen stollingsfactoren, maar remmers van factor VIII en IX worden het vaakst gevormd. Bij sommige auto-immuunziekten verschijnen abnormale eiwitten in het bloed die een antitrombine-effect hebben of coagulatiefactoren II, V, Xa remmen.

bereidingen anticoagulantia

Kunstmatige anticoagulantia, die een groot aantal ontwikkelden, zijn onmisbare medicijnen in de moderne geneeskunde.

Indicaties voor gebruik

Indicaties voor het innemen van orale anticoagulantia zijn:

  • hartinfarct;
  • longinfarct;
  • hartfalen;
  • beenader tromboflebitis;
  • veneuze en arteriële trombose;
  • spataderen;
  • trombotische en embolische beroertes;
  • embolische vasculaire laesies;
  • chronisch aneurysma;
  • aritmie;
  • kunstmatige hartkleppen;
  • preventie van atherosclerose van de bloedvaten van de hersenen, het hart, perifere aderen;
  • mitralis hartafwijkingen;
  • trombo-embolie na de bevalling;
  • preventie van trombose na chirurgische ingrepen.

Classificatie van anticoagulantia

Geneesmiddelen van deze groep zijn onderverdeeld in direct en indirect, afhankelijk van de snelheid en het werkingsmechanisme, evenals de duur van het effect. Directe effecten rechtstreeks op coagulatiefactoren en remming van hun activiteit. Indirect handelen indirect: ze vertragen de synthese van factoren in de lever. Verkrijgbaar in tabletten, in oplossingen voor injectie, in de vorm van zalf.

Rechte lijnen

Geneesmiddelen in deze groep werken direct op stollingsfactoren, dus ze worden snelwerkende geneesmiddelen genoemd. Ze voorkomen de vorming van fibrine filamenten, voorkomen de vorming van bloedstolsels en stoppen de groei van bestaande. Ze zijn verdeeld in verschillende groepen:

  • heparines;
  • hirudine;
  • heparine met laag molecuulgewicht;
  • natriumhydroxitraat;
  • danaparoid, lepirudin.

heparine
Dit is het meest bekende en meest voorkomende directe anticoagulans. Het wordt intraveneus, onder de huid en intramusculair toegediend en wordt ook gebruikt als een lokaal middel in de vorm van een zalf. Heparinegeneesmiddelen omvatten:

  • nadroparine;
  • Adreparin;
  • Parnaparin;
  • tinzaparin;
  • dalteparinegroep;
  • reviparin;
  • Enoxaparin.

Heparines met lokale werking worden gekenmerkt door een lage doorlaatbaarheid voor het weefsel en niet zeer hoge efficiëntie. Gebruikt om spataderen, aambeien, kneuzingen te behandelen. De meest bekende en vaak gebruikte geneesmiddelen met heparine zijn:

  • Lioton-gel;
  • Heparine zalf;
  • Trombless gel;
  • Venolayf;
  • Gepatrombin;
  • Troxevasin NEO.

Heparinen voor intraveneuze en subcutane toediening zijn een grote groep geneesmiddelen die afzonderlijk worden geselecteerd en niet tijdens de behandeling door elkaar worden vervangen, omdat ze niet equivalent zijn in werking. De activiteit van deze medicijnen bereikt zijn maximum na ongeveer drie uur, en de actie gaat door gedurende de dag. Deze heparines verminderen de activiteit van weefsel- en plasmafactoren, blokkeren trombine, voorkomen de vorming van fibrinefilamenten en voorkomen plakken van bloedplaatjes.

Voor de behandeling van diepe veneuze trombose, hartaanval, longembolie, angina meestal nadroparin, enoxaparin, deltaparin.

Ter voorkoming van trombo-embolie en trombose worden Heparine en Reviparine voorgeschreven.

Natrium Hydrocitraat
Dit anticoagulans wordt gebruikt in de laboratoriumpraktijk. Zodat het bloed niet stolt, wordt het aan de buizen toegevoegd. Het wordt gebruikt bij het conserveren van bloed en componenten.

indirect

Ze verminderen de productie van bepaalde stollingsfactoren in de lever (VIII, IX, X, protrombine), vertragen de vorming van eiwitten S en C, blokkeren de productie van vitamine K.

Deze omvatten:

  1. Indan-1,3-dionderivaten. De vertegenwoordiger is Fenilin. Dit orale anticoagulans is verkrijgbaar in tabletten. De actie begint 8 uur na de opname en bereikt de maximale efficiëntie op een dag. Tijdens de ontvangst is het noodzakelijk om de protrombine-index te controleren en de urine te controleren op de aanwezigheid van bloed erin.
  2. Cumarine. In het wild wordt coumarine aangetroffen in planten (Zubrovka, zoete klaver) in de vorm van suikers. Voor de eerste keer voor de behandeling van trombose gebruikt haar afgeleide - dicoumarin, die in de jaren 20 van de 20e eeuw werd geïsoleerd van klaver.

De volgende geneesmiddelen zijn indirecte anticoagulantia:

Warfarine kan niet worden gedronken met sommige aandoeningen van de nieren en lever, trombocytopenie, met acute bloeding en neiging tot bloeden, tijdens de zwangerschap, met lactasedeficiëntie, aangeboren tekort aan eiwitten C en S, DIC, als de absorptie van galactose en glucose is verminderd.

Bijwerkingen zijn onder meer buikpijn, braken, diarree, misselijkheid, bloeden, urolithiasis, nefritis, alopecia, allergieën. Huiduitslag, jeuk, eczeem, vasculitis kan verschijnen.

Het grootste nadeel van warfarine is een hoog risico op bloedingen (gastro-intestinaal, nasaal en andere).

Nieuwe generatie orale anticoagulantia (PLA)

Moderne anticoagulantia zijn onmisbaar voor de behandeling van vele ziekten, zoals hartaanvallen, trombose, hartritmestoornissen, ischemie en vele andere. Helaas hebben medicijnen die effectief zijn gebleken veel bijwerkingen. Maar de ontwikkeling houdt niet op en nieuwe orale anticoagulantia verschijnen periodiek op de farmaceutische markt. PLA heeft zowel voor- als nadelen. Wetenschappers zijn op zoek naar universele remedies die kunnen worden gebruikt met verschillende ziekten. Er worden geneesmiddelen ontwikkeld voor kinderen, maar ook voor patiënten voor wie ze momenteel gecontraïndiceerd zijn.

Nieuwe anticoagulantia hebben de volgende voordelen:

  • bij hun ontvangst is het risico op bloedingen verminderd;
  • het effect van het medicijn treedt op binnen 2 uur en stopt snel;
  • geneesmiddelen kunnen worden ingenomen door patiënten voor wie warfarine gecontraïndiceerd was;
  • invloed van andere middelen en het geconsumeerde voedsel wordt verminderd;
  • remming van trombine en trombine-bindende factor is reversibel.

Er zijn nieuwe medicijnen en nadelen:

  • veel tests voor elke agent;
  • het is noodzakelijk om regelmatig te drinken, terwijl het gebruik van oude medicijnen kan worden overgeslagen vanwege de langdurige werking;
  • intolerantie voor sommige patiënten die geen bijwerkingen hadden tijdens het gebruik van oude pillen;
  • kans op bloedingen in het spijsverteringskanaal.

Wat betreft indirecte anticoagulantia, ze hebben nog geen cardinaal anders ontwikkeld dan Warfarin, Dikumarin, Sinkumara.

Nieuwe geneesmiddelen Apiksaban, Rivaroxaban en Dabigatran kunnen een alternatief zijn voor atriale fibrillatie. Hun belangrijkste voordeel is dat ze tijdens hun opname niet constant bloed hoeven te doneren en dat ze geen interactie hebben met andere medicijnen. Tegelijkertijd zijn deze medicijnen ook effectief en kunnen beroerte voorkomen in het geval van aritmie. Wat het risico op bloeding betreft, is het hetzelfde of lager.

Wat je moet weten

Patiënten die orale anticoagulantia voorgeschreven krijgen, moeten zich ervan bewust zijn dat ze een groot aantal contra-indicaties en bijwerkingen hebben. Wanneer u deze medicijnen gebruikt, moet u het dieet volgen en aanvullende bloedonderzoeken uitvoeren. Het is belangrijk om de dagelijkse dosis vitamine K te berekenen, omdat anticoagulantia het metabolisme ervan schenden; houd deze laboratoriumindicator regelmatig in de gaten als INR (of PTI). De patiënt moet de eerste symptomen van interne bloedingen kennen, op tijd om hulp te zoeken en het medicijn te veranderen.

antiplaatjesmiddelen

Geneesmiddelen in deze groep dragen ook bij aan het dunner worden van bloed en voorkomen de vorming van bloedstolsels, maar hun werkingsmechanisme is anders. Disaggreganten verminderen de bloedstolling, vanwege het vermogen om de adhesie van bloedplaatjes te remmen. Ze zijn voorgeschreven om de werking van anticoagulantia te verbeteren. Bovendien hebben ze een krampstillend en vaatverwijdend effect. De meest populaire antibloedplaatjesagentia:

  • Aspirine is de meest bekende van deze groep. Het wordt beschouwd als een zeer effectief middel om bloedvaten te verwijden, bloed dunner te maken en de vorming van bloedstolsels te voorkomen.
  • Tirofiban - voorkomt hechting van bloedplaatjes.
  • Ticlopidine - geïndiceerd voor cardiale ischemie, hartaanvallen, voor de preventie van trombose.
  • Dipyridamol is een vaatverwijdend medicijn.
  • Eptifibatit - blokkeert het kleven van bloedplaatjes.

De nieuwe generatie medicijnen is Brilint met de werkzame stof ticagrelor. Het is een omkeerbare antagonist van de P2U-receptor.

Natuurlijke bloedverdunners

Aanhangers van de behandeling met behulp van traditionele methoden worden gebruikt voor de preventie van trombose van het kruid met een bloedverlagend effect. De lijst met dergelijke planten is behoorlijk lang:

  • paardenkastanje;
  • wilgenschors;
  • moerbei;
  • zoete klaver;
  • alsem;
  • moerasspirea:
  • rode klaver;
  • zoethout;
  • ontwijken pioen;
  • cichorei en anderen.

Voordat u met kruiden wordt behandeld, is het raadzaam om een ​​arts te raadplegen: niet alle planten kunnen nuttig zijn.

conclusie

Anticoagulantia zijn onmisbare geneesmiddelen voor de behandeling van cardiovasculaire pathologieën. Je kunt ze niet zelf meenemen. Ze hebben veel contra-indicaties en bijwerkingen, en ongecontroleerd gebruik van deze medicijnen kan leiden tot bloeden, inclusief verborgen. Wijs ze toe en bepaal de dosering moet een arts zijn die in staat is om rekening te houden met alle kenmerken van het verloop van de ziekte en mogelijke risico's. Tijdens de behandeling is regelmatige laboratoriummonitoring vereist.

Het is belangrijk om anticoagulantia en antibloedplaatjesagentia niet te verwarren met trombolytica. Het belangrijkste verschil is dat de eerste een bloedstolsel niet kan vernietigen, maar alleen de ontwikkeling ervan kan voorkomen of vertragen. Trombolytica zijn geneesmiddelen voor intravasculaire injectie die bloedstolsels oplossen.

Lijst van anticoagulantia: directe en indirecte actie

Bij medicamenteuze therapie worden anticoagulantia gebruikt als middel om bloedstolling te voorkomen. In gevallen van ziekten die direct of indirect verband houden met trombose, kunnen ze als vitaal worden beschouwd. De lijst met anticoagulantia omvat geneesmiddelen met directe en indirecte werking.

Toewijzen in de behandeling van:

  • Acute veneuze en arteriële trombose.
  • Pathologieën geassocieerd met de afgifte uit de weefsels van een groot aantal trombose-achtige stoffen.
  • Na eerdere operaties om de vorming van bloedstolsels te voorkomen.
  • Als een preventieve maatregel in de aanwezigheid van hartziekten.

Welke medicijnen horen bij anticoagulantia? Deze medicijnen hebben het vermogen om het bloed te verdunnen, ze worden ook anticoagulantia genoemd. Verdeeld in twee groepen: directe en indirecte actie.

Lijst van direct werkende anticoagulantia

Deze groep omvat antithrombolische geneesmiddelen die de stollingsfactor (trombine) in het bloed verlagen.

1. Heparines voor lokaal gebruik (extern).

Deze geneesmiddelen zijn gerelateerd aan anticoagulantia die zijn voorgeschreven voor inwendige ontsteking van de aderen met de vorming in hun bloedstolsel in de holte.

Stop het ontstekingsproces. De vorming van thromocytenaggregaat en de activiteit van trombine worden verminderd. Wallen verwijderen. Activeer de ademhaling van het weefsel. Bijdragen tot de ontbinding van bloedstolsels herstelt geleidelijk het lumen van de aderen. Verzwakte pijnlijke gevoelens.

De lijst bevat directe anticoagulantia van de Russische productie:

1. Heparine zalf 25 g - 50 roebel.
2. Heparine-Akrikhin 1000 gel 30 g - 224 roebel.
3. Trombless gel 30 g - 249 roebel.
4. Venolife 40 gram - 330 p.
5. Laventum 50 g - 290 roebel.

Voor subcutane en intraveneuze toediening

Geneesmiddelen anticoagulantia worden genoemd in de behandeling van diepe veneuze trombose, pulmonaire trombolie, angina pectoris. Het zijn trombineblokkers. Ze voorkomen de vorming van niet-bolvormig fibrine-eiwit en het lijmen van bloedplaatjes.

Als therapeutische therapie schrijft de arts:

1. Clexane (Frankrijk). Het belangrijkste actieve bestanddeel van natrium enoxaparine voorkomt verstopping van bloedvaten en de vorming van bloedstolsels.

  • Spuiten 0,2 ml 10 st. - 1700 roebel.

2. Fraciparin (Frankrijk). Het werkzame bestanddeel nadroparinecalcium heeft een hoge X-factor activiteit. Het wordt gebruikt om het bloed te verdunnen als er een bloedstolsel dreigt.

  • Spuiten 2850 ME 0,3 ml 10 st. - 2150 wrijven.

3. Fragmin (Verenigde Staten). Het wordt voorgeschreven aan patiënten die hemodialyse of hemofiltratie ondergaan. Een effectief bloedstollingremmend medicijn. De werkzame stof van de oplossing alteparine-natrium heeft een anticoagulerend effect. Verlaagt de snelheid van chemische reacties van stollingsfactor en trombine.

  • Een oplossing van 2500 anti-Xa ME / 0,2 ml 10 stuks. - 2100 roebel.

Indirecte anticoagulantia

De werkzame stoffen van geneesmiddelen die tot deze groep behoren, schenden de synthese van protrombine in de lever en vertragen het proces van bloedcoagulatie. Prothrombine is een voorloper van het enzym trombine. Verwijst naar complexe plasma-eiwitten. Neemt deel aan bloedstolling met deelname van vitamine K.

Een lijst met anticoagulantia voor tabletten

1. Vapfapin (Rusland). Het populairste medicijn uit de lijst van indirecte anticoagulantia voor de behandeling van trombose in het aderenstelsel. Vermindert de kans op trombo-embolische complicaties.

Met een dieet, de constante monitoring van bloed bij de INR en dosering, leidt de therapie tot positieve resultaten. Betaalbare prijs is een ander significant plus medicijn.

  • Tab. 2,5 mg 50 stuks - 86 roebel.

2. Fenilin (Rusland). Een ander indirect anticoagulans dat effectief is in tabletvorm. Het werkzame bestanddeel Fenindion heeft anticoagulerende eigenschappen.

Benoemd bij het blokkeren van de wanden van de aderen, bloedvaten van de onderste ledematen en de hersenen. Het wordt gebruikt als een preventieve maatregel na chirurgische ingrepen.

  • Verpakking tabblad. 20 mg 30 stks. - 120 p.

3. Sincumar (Rusland). De tool is opgenomen in de lijst met coumarinepreparaten van anticoagulantia. Het voorkomt de synthese van vitamine K in zijn actieve vorm, waardoor het coagulatieproces (vorming van bloedstolsels) wordt verstoord. Onderdrukt de synthese van bloedstollingsfactoren.

  • Verpakking tabblad. 2 mg 50 stks - 470 roebel.

Nieuwe generatie anticoagulantia

Een kenmerk van geneesmiddelen is het vermogen om geen continue monitoring van de bloedstollingsindex (INR) te produceren. Te oordelen naar deze eigenschap, zijn de nieuwe medicijnen superieur aan Warfarin voor gebruiksgemak. Echter, de hoge prijs van geneesmiddelen beperkt hun beschikbaarheid, wat een belangrijk nadeel is.

De lijst met geneesmiddelen voor anticoagulantia, de nieuwe generatie, omvat:

1. Xarelto (Duitsland). Het werkzame bestanddeel in medicatie is rivaroxaban. Klinische studies hebben een hoge effectiviteit van deze tool bewezen. Eenvoudig in gebruik. Bindt patiënten niet aan continue testen.

  • De kosten van tab.15 mg 28 stks. - 2700 wrijven.

2. Eliquis (VS). Het belangrijkste actieve bestanddeel apixaban herstelt de doorgankelijkheid van de ader. Het wordt gebruikt om cardio-embolische beroerte te voorkomen. Vereist geen systematische controle van de hemostase.

  • De prijs van tabletten 5 mg 60 stuks - 2400 p.

3. Pradaksa (Oostenrijk). Het hoofdbestanddeel van het medicijn is dabigatran etexilaat. Het is voorgeschreven voor veneuze en systemische trombo-embolie, inclusief laesie van de longslagader na ernstig letsel en complexe operaties.

Goed verdragen. Tijdens medicamenteuze behandeling merken artsen een laag risico op bloedingen.

  • Capsules 110 mg 30 stuks - 1750 roebel.

Wat zijn anticoagulantia, die tot de medicijnen van directe en indirecte actie behoren

Om het optreden van bloedstolsels als gevaarlijke bloedstolsels te voorkomen, heeft de classificatie van geneesmiddelen een farmacologische groep die anticoagulantia wordt genoemd - een lijst met geneesmiddelen wordt in een medisch naslagwerk gepresenteerd. Zulke medicijnen bieden controle over de viscositeit van het bloed, voorkomen een aantal pathologische processen en behandelen met succes bepaalde ziekten van het hematopoëtische systeem. Voor herstel als definitief, is de eerste stap het identificeren en verwijderen van bloedcoagulatiefactoren.

Wat zijn anticoagulantia?

Dit zijn vertegenwoordigers van een afzonderlijke farmacologische groep, geproduceerd in de vorm van tabletten en injecties, die bedoeld zijn om de bloedviscositeitsindex te verlagen, trombose te voorkomen, beroerte te voorkomen, bij de complexe therapie van een hartinfarct. Dergelijke medicijnen verminderen niet alleen productief de stolling van de systemische bloedstroom, maar behouden ook de elasticiteit van de vaatwanden. Met verhoogde bloedplaatjesactiviteit blokkeren anticoagulantia de vorming van fibrine, wat geschikt is voor de succesvolle behandeling van trombose.

Indicaties voor gebruik

Anticoagulantia worden niet alleen gebruikt voor de succesvolle preventie van trombo-embolie, een dergelijke afspraak is geschikt voor verhoogde trombineactiviteit en de potentiële dreiging van de vorming van bloedstolsels in de vaatwanden die gevaarlijk zijn voor systemische bloedstroming. De concentratie van bloedplaatjes neemt geleidelijk af, het bloed krijgt een acceptabele stroomsnelheid en de ziekte trekt zich terug. De lijst met goedgekeurde geneesmiddelen is uitgebreid en hun experts schrijven voor wanneer:

  • atherosclerose;
  • leverziekte;
  • veneuze trombose;
  • vaatziekten;
  • trombose van de inferieure vena cava;
  • trombo-embolie;
  • bloedstolsels van hemorrhoidale aderen;
  • flebitis;
  • verwondingen van verschillende etiologie;
  • spataderen.

classificatie

Het overduidelijke voordeel van natuurlijke anticoagulantia, die worden gesynthetiseerd door het lichaam en overheersen in voldoende concentratie om de bloedviscositeit te regelen. Natuurlijke remmers van de coagulatie kunnen echter onderworpen zijn aan een aantal pathologische processen, daarom is het noodzakelijk om synthetische anticoagulantia in het complexe behandelingsregime te introduceren. Voordat de lijst met medicijnen wordt bepaald, moet de patiënt contact opnemen met de verantwoordelijke arts om mogelijke gezondheidscomplicaties te elimineren.

Direct werkende anticoagulantia

De lijst van dergelijke geneesmiddelen is ontworpen om de activiteit van trombine te onderdrukken, de fibrinesynthese te verminderen en de normale leverfunctie te verminderen. Dit zijn gelokaliseerde, subcutane of intraveneuze heparines die noodzakelijk zijn voor de behandeling van spataderen van de onderste ledematen. De actieve ingrediënten worden productief geabsorbeerd in de systemische circulatie, werken de hele dag door, effectiever wanneer ze subcutaan worden toegediend dan door orale toediening. Onder heparines met een laag moleculair gewicht onderscheiden artsen de volgende lijst van geneesmiddelen die bedoeld zijn voor de toediening van heparinen uit plaatselijk, intraveneus of oraal:

  • fraxiparine;
  • Lioton-gel;
  • Clexane;
  • Heparine zalf;
  • fragmine;
  • Gepatrombin;
  • Natriumhydrocitraat (heparine intraveneus toegediend);
  • Klivarin.

Indirecte anticoagulantia

Dit zijn langwerkende medicijnen die direct werken op de bloedstolling. Indirecte anticoagulantia dragen bij aan de vorming van protrombine in de lever en bevatten waardevolle vitamines in de chemische samenstelling. Warfarine wordt bijvoorbeeld voorgeschreven voor atriale fibrillatie en kunstmatige hartkleppen, terwijl de aanbevolen doses aspirine in de praktijk minder productief zijn. De lijst met geneesmiddelen is de volgende classificatie van coumarin-series:

  • monocoumarins: Warfarin, Cincumar, Mrakumar;
  • indandions: fenilin, omefin, dipaxin;
  • Dikoumariny: Dikumarin, Tromeksan.

Anticoagulantia: een lijst met medicijnen

Anticoagulantia zijn geneesmiddelen die zijn gericht op het onderdrukken van de activiteit van het bloedsysteem dat verantwoordelijk is voor de stolling ervan. Anticoagulantia dragen ertoe bij dat fibrine in kleine hoeveelheden wordt geproduceerd, waardoor de vorming van bloedstolsels wordt voorkomen. Anticoagulantia remmen bloedstollingsprocessen en veranderen de viscositeit ervan.

Preparaten met betrekking tot anticoagulantia worden zowel voor therapeutische als voor profylactische doeleinden voorgeschreven. Ze zijn verkrijgbaar in de vorm van tabletten, zalven en oplossingen voor intraveneuze en intramusculaire toediening. De arts schrijft anticoagulantia voor, waarbij de benodigde dosis voor de patiënt wordt gekozen. Als het therapeutisch schema verkeerd is, dan kun je het lichaam ernstig schaden. De gevolgen zijn erg zwaar, zelfs dodelijk.

Hart- en vaatziekten zijn in de eerste plaats de pathologische oorzaken die leiden tot de dood onder de menselijke bevolking. Vaak leiden bloedstolsels tot de dood van een persoon die aan hartpathologie lijdt. Praktisch elke tweede persoon heeft tijdens de autopsie een bloedstolsel in de bloedvaten. Bovendien kunnen pulmonale trombo-embolie en veneuze trombose leiden tot ernstige gezondheidscomplicaties en mensen gehandicapt maken. Daarom, nadat een bepaalde pathologie van het cardiovasculaire systeem in een persoon is ontdekt, schrijven artsen anticoagulantia voor patiënten voor. Als u tijdig begint met de behandeling, kunt u de vorming van trombotische massa's in de bloedvaten, hun blokkades en andere ernstige complicaties van de ziekte voorkomen.

Hirudin is een natuurlijk anticoagulans dat bij veel mensen bekend is. Deze stof zit in bloedzuigerspeeksel. Het is 2 uur geldig. Moderne farmacologie biedt patiënten synthetische anticoagulantia, waarvan er op dit moment meer dan 100 items zijn. Met zo'n breed scala aan medicijnen kun je in beide gevallen de meest effectieve en effectieve medicatie kiezen.

Meestal hebben anticoagulantia een effect niet op het bloedstolsel zelf, maar op het bloedstollingssysteem, waardoor de activiteit ervan wordt verminderd, waardoor het mogelijk wordt om de plasmafactoren van het bloed te onderdrukken waardoor het in elkaar klapt en ook wordt voorkomen dat trombine wordt geproduceerd. Zonder dit enzym kunnen de fibrinedraden die een bloedstolsel vormen niet groeien. Het is dus mogelijk om de vorming van een bloedstolsel te vertragen.

Hoe werken anticoagulantia?

Afhankelijk van het werkingsmechanisme worden anticoagulantia onderverdeeld in direct en indirect:

Directe anticoagulantia verminderen de activiteit van trombine zelf, deactiveren het protrombine en verstoren daardoor de vorming van bloedstolsels. Hun opname is echter beladen met het risico van interne bloedingen, dus het is noodzakelijk om de indicatoren van bloedstolling te controleren. Directe anticoagulantia worden goed opgenomen in de darm, door het bloed bereiken ze de lever, verspreiden ze zich door het lichaam en worden vervolgens door de nieren uitgescheiden.

Indirecte anticoagulantia beïnvloeden de enzymen die verantwoordelijk zijn voor het proces van bloedstolling. Ze elimineren trombine volledig en remmen de activiteit ervan niet. Ook verbeteren deze medicijnen het werk van het myocardium, bevorderen de ontspanning van gladde spieren, stellen uraten en overtollig cholesterol uit het lichaam te verwijderen. In verband met dergelijke therapeutische effecten worden indirecte anticoagulantia niet alleen voorgeschreven voor de behandeling van trombose, maar ook voor hun preventie. Van deze geneesmiddelen is aangegeven dat zij oraal worden ingenomen. Met een scherpe afwijzing van hun gebruik, wordt een verhoging van het trombinegehalte waargenomen, wat trombose veroorzaakt.

Er zijn ook medicijnen die het bloedstollingsvermogen beïnvloeden, maar ze werken een beetje anders. Dergelijke geneesmiddelen omvatten acetylsalicylzuur, enz.

Directe anticoagulantia

Heparine. Dit medicijn is het meest voorkomende direct werkende anticoagulans. Niet minder populair zijn medicijnen op basis van het. Heparine voorkomt dat bloedplaatjes aan elkaar blijven plakken, verhoogt de bloedtoevoer naar de nieren en de hartspier. Men dient echter niet de mogelijkheid van de vorming van bloedstolsels bij patiënten die Heparine ontvangen uit te sluiten, omdat het interageert met plasmaproteïnen en macrofagen.

Het medicijn kan de bloeddruk verlagen, heeft een anti-sclerotisch effect, verhoogt de doorlaatbaarheid van de vaatwand, laat de cellen van gladde spieren niet toe om proliferatieve processen uit te voeren. Heparine heeft ook een depressief effect op het immuunsysteem, draagt ​​bij tot een verhoogde diurese en de ontwikkeling van osteoporose. Voor de eerste keer werd deze stof verkregen uit de lever, die uit de naam volgt.

Als het medicijn wordt gebruikt voor de preventie van trombose, dan wordt het subcutaan toegediend. In geval van nood wordt heparine intraveneus toegediend. Je kunt ook gels en zalven gebruiken, waaronder heparine. Ze hebben een antithrombotisch effect, helpen de ontstekingsreactie te verminderen. Het wordt met een dunne laag op de huid aangebracht, zachtjes wrijvend.

Lioton, Hepatrombine, Heparine-zalf - dit zijn de drie belangrijkste geneesmiddelen die worden gebruikt voor de lokale behandeling van trombose en tromboflebitis.

Tijdens het gebruik van geneesmiddelen op basis van heparine moet er echter rekening mee worden gehouden dat het risico op bloeding toeneemt naarmate het trombusvormingsproces wordt geremd en de doorlaatbaarheid van de vaatwand toeneemt.

Heparines met laag molecuulgewicht. De geneesmiddelen, die heparines met een laag molecuulgewicht worden genoemd, onderscheiden zich door een hoge biologische beschikbaarheid en voldoende activiteit tegen bloedstolsels. Ze gaan langer mee dan normale heparines en het risico op bloedingen is lager.

Heparines met een laag molecuulgewicht worden snel geabsorbeerd en langdurig in het bloed bewaard. Ze voorkomen de productie van trombine, maar maken de vaatwand niet te doorlatend. Het gebruik van geneesmiddelen in deze groep maakt het mogelijk om de vloeibaarheid van bloed te verbeteren, de bloedtoevoer naar de interne organen te verbeteren en hun prestaties te normaliseren.

Het gebruik van heparines met een laag moleculair gewicht is niet geassocieerd met een hoog risico op het ontwikkelen van complicaties, daarom verplaatsen ze gewone Heparine uit de moderne medische praktijk. De medicijnen worden onder de huid in het zijoppervlak van de buikwand geïnjecteerd.

Vertegenwoordigers van heparines met een laag moleculair gewicht zijn:

Fragmine. Het medicijn is verkrijgbaar in de vorm van een oplossing, die weinig effect heeft op de primaire hemostase en het proces van het lijmen van bloedplaatjes. Het medicijn wordt alleen intraveneus toegediend, intramusculair gebruik is verboden. Het wordt voorgeschreven aan patiënten in de vroege postoperatieve periode, op voorwaarde dat er een risico op bloedingen bestaat of dat ze een uitgesproken disfunctie van bloedplaatjes vertonen.

Klivarin. Dit is een medicijn dat een direct anticoagulans is. Het laat geen bloed stollen, waardoor de ontwikkeling van trombo-embolie wordt voorkomen.

Clexane. Dit medicijn voorkomt de vorming van bloedstolsels en draagt ​​ook bij aan de verwijdering van de ontstekingsreactie. Het wordt niet gecombineerd met andere geneesmiddelen die de hemostase beïnvloeden.

Fraxiparine. Dit medicijn laat niet toe dat bloed stolt en bevordert de resorptie van bloedstolsels. Na de introductie worden kneuzingen en knobbeltjes gevormd op de injectieplaats. Een paar dagen later lossen ze vanzelf op. Als de patiënt in het beginstadium van de therapie een te grote dosis had ingespoten, kan dit aanleiding geven tot de ontwikkeling van bloedingen en trombocytopenie, maar later zullen deze bijwerkingen verdwijnen.

Vesel Doue F. Dit preparaat heeft een natuurlijke basis, omdat het wordt verkregen uit het darmslijmvlies van dieren. Breng het aan om het niveau van fibrinogeen in het bloed te verminderen, voor de resorptie van trombotische massa's. Voor profylactische doeleinden wordt het gebruikt wanneer er een risico is op bloedstolsels in de aderen en slagaders.

Heparine-geneesmiddelen met laag molecuulgewicht vereisen strikte naleving van de instructies. Hun onafhankelijke benoeming en gebruik is onaanvaardbaar.

Trombineremmers. De trombineremmers omvatten Hirudine. Het bevat een bestanddeel dat aanwezig is in bloedzuigerspeeksel. Het medicijn begint in het bloed te werken en onderdrukt direct de productie van trombine.

Er zijn ook medicijnen die een synthetisch eiwit bevatten, vergelijkbaar met dat wat werd geïsoleerd uit bloedzuigerspeeksel. Deze medicijnen worden Girugen en Girulog genoemd. Dit zijn nieuwe medicijnen die verschillende voordelen hebben ten opzichte van heparines. Ze werken langer, dus wetenschappers zijn tegenwoordig bezig met het maken van deze medicijnen in tabletvorm. In de praktijk wordt Girugen zelden gebruikt, omdat het medicijn hoge kosten met zich meebrengt.

Lepirudine is een medicijn dat wordt gebruikt om trombose en trombo-embolie te voorkomen. Het onderdrukt de productie van trombine, verwijst naar directe anticoagulantia. Dankzij Lepirudin kunt u het risico op een hartinfarct verminderen en operaties voor patiënten met inspannende angina weigeren.

Indirecte anticoagulantia

Indirecte anticoagulantia omvatten geneesmiddelen zoals:

Fenilin. Dit medicijn wordt goed opgenomen en verdeeld in het lichaam, dringt snel door alle histohematogene barrières en concentreert zich op de juiste plaats. Fenilin wordt beschouwd als een van de meest effectieve geneesmiddelen uit de groep van indirecte anticoagulantia. De receptie maakt het mogelijk om de reologische eigenschappen van bloed te verbeteren, om het stollingsvermogen te normaliseren. De behandeling met fenylin maakt het elimineren van convulsies mogelijk, waardoor het algemene welzijn van de patiënt wordt verbeterd. Het medicijn wordt echter zelden voorgeschreven, omdat de ontvangst ervan gepaard gaat met het risico van meerdere bijwerkingen.

Neodikumarin. Dit medicijn remt de vorming van bloedstolsels. Er ontwikkelt zich een therapeutisch effect terwijl het medicijn zich ophoopt in het lichaam. De receptie maakt het mogelijk om de bloedstolling te verminderen, de doorlaatbaarheid van de vaatwand te vergroten. Neem het medicijn moet strikt op een bepaald moment, zonder het doseringsregime te verstoren.

Warfarine. Dit is het meest gebruikte anticoagulans, dat de ontwikkeling van bloedstollingsfactoren in de lever voorkomt, waardoor bloedplaatjes niet stollen. Warfarine heeft een snel genezend effect. Wanneer het medicijn is voltooid, zullen de bijwerkingen ervan ook snel worden gestopt.

Wanneer worden anticoagulantia voorgeschreven?

Anticoagulantia worden voorgeschreven in de volgende gevallen:

Stroke op de achtergrond van embolie of vasculaire occlusie met trombotische massa's.

Anticoagulantia: een lijst met medicijnen

Verschillende vaatziekten veroorzaken bloedstolsels. Dit leidt tot zeer gevaarlijke gevolgen, omdat er bijvoorbeeld een hartaanval of beroerte kan optreden. Om het bloed te verdunnen, kan de arts geneesmiddelen voorschrijven om de bloedstolling te verminderen. Ze worden anticoagulantia genoemd en worden gebruikt om de vorming van bloedstolsels in het lichaam te voorkomen. Ze helpen de vorming van fibrine te blokkeren. Meestal worden ze gebruikt in situaties waar het lichaam verhoogde bloedstolling heeft.

Het kan optreden als gevolg van problemen zoals:

  • Spataderen of flebitis;
  • Thrombus van de inferieure vena cava;
  • Aderbloedingen van aambeien van de aderen;
  • beroerte;
  • Myocardinfarct;
  • Gewrichtsbeschadiging in de aanwezigheid van atherosclerose;
  • trombo-embolie;
  • Shock, verwonding of sepsis kan ook leiden tot de vorming van bloedstolsels.

Om de bloedstolling te verbeteren en anticoagulantia gebruikt. Als aspirine eerder werd gebruikt, zijn de artsen nu van een dergelijke techniek af, omdat er veel effectievere medicijnen zijn.

Wat is anticoagulantia, boerderij. effect

Anticoagulantia zijn bloedverdunners, maar ze verminderen ook het risico op andere trombose die later kan optreden. Er zijn anticoagulantia voor directe en indirecte actie.

Voor een snelle verlichting van spataderen, raden onze lezers GEZONDE Gel aan. Spataderen - vrouwelijke "plaag van de eenentwintigste eeuw". 57% van de patiënten sterft binnen 10 jaar na trombus en kanker! Levensbedreigende complicaties zijn: THROMBOPHLEBIT (bloedstolsels in de aderen hebben 75-80% spataderen), TROPHIC ULCERS (weefselrot) en natuurlijk ONCOLOGIE! Als u spataderen heeft, moet u dringend handelen. In de meeste gevallen kunt u doen zonder chirurgie en andere zware interventies, met uw eigen hulp.

Directe en indirecte anticoagulantia

Er zijn directe en indirecte anticoagulantia. De eerste verdunt snel het bloed en wordt binnen een paar uur uit het lichaam uitgescheiden. Deze laatste stapelen zich geleidelijk op en zorgen voor een therapeutisch effect in een langdurige vorm.

Aangezien deze geneesmiddelen de bloedstolling verminderen, is het onmogelijk om de dosering onafhankelijk te verlagen of te verhogen, evenals de opnametijd te verkorten. Geneesmiddelen worden toegepast volgens het schema voorgeschreven door de arts.

Direct werkende anticoagulantia

Direct werkende anticoagulantia verminderen de synthese van trombine. Bovendien remmen ze de vorming van fibrine. Anticoagulantia worden gericht op het werk van de lever en remmen de vorming van bloedstolling.

Directe anticoagulantia zijn bij iedereen bekend. Dit zijn actuele heparines voor subcutane of intraveneuze toediening, in een ander artikel vindt u nog meer informatie over heparinezalven.

Bijvoorbeeld lokale actie:

Deze geneesmiddelen worden gebruikt voor trombose van de onderste ledematen voor de behandeling en preventie van de ziekte.

Ze hebben een hogere penetratiegraad, maar hebben minder effect dan intraveneuze middelen.

Heparines voor toediening:

Meestal worden anticoagulantia geselecteerd voor het oplossen van bepaalde taken. Clivarin en Troparin worden bijvoorbeeld gebruikt voor de preventie van embolie en trombose. Clexane en Fragmin - voor angina, hartaanval, veneuze trombose en andere problemen.

Fragmin wordt gebruikt voor hemodialyse. Anticoagulantia worden gebruikt met het risico van bloedstolsels in alle bloedvaten, zowel in slagaders als in aders. De activiteit van het medicijn wordt de hele dag volgehouden.

Indirecte anticoagulantia

Anticoagulantia van indirecte werking worden zo genoemd omdat ze de aanmaak van protrombine in de lever beïnvloeden en de stolling zelf niet rechtstreeks beïnvloeden. Dit proces is lang, maar het effect hiervan is langdurig.

Ze zijn verdeeld in 3 groepen:

  • Monokumariny. Deze omvatten: Warfarin, Sinkumar, Mrakumar;
  • Dicoumarins zijn Dicoumarin en Tromexane;
  • De indandions zijn fenilin, omefin, dipaxine.

Meestal schrijven artsen warfarine voor. Deze medicijnen worden in twee gevallen voorgeschreven: bij atriale fibrillatie en kunstmatige hartkleppen.

Vaak vragen patiënten wat het verschil is tussen Aspirine Cardio en Warfarine en is het mogelijk om één medicijn door een ander te vervangen?

Experts antwoorden dat Aspirine Cardio wordt voorgeschreven als het risico op een beroerte niet hoog is.

Warfarine is veel effectiever dan aspirine, maar het is beter om het enkele maanden te nemen, en zelfs gedurende het hele leven.

Aspirine corrodeert het maagslijmvlies en is meer toxisch voor de lever.

Indirecte anticoagulantia verminderen de productie van stoffen die de stolling beïnvloeden, ze verminderen ook de productie van protrombine in de lever en zijn antagonisten van vitamine K.

Indirecte anticoagulantia omvatten vitamine K-antagonisten:

Vitamine K is betrokken bij het proces van bloedstolling en onder de werking van warfarine zijn de functies ervan verstoord. Het helpt de afscheiding van bloedstolsels en blokkering van bloedvaten te voorkomen. Dit medicijn wordt vaak voorgeschreven na een hartinfarct.

Er zijn directe en selectieve trombineremmers:

direct:

selectief:

Alle directe en indirecte anticoagulantia worden alleen voorgeschreven door een arts, anders is er een hoog risico op bloeding. Indirecte anticoagulantia stapelen zich geleidelijk op in het lichaam.

Pas ze alleen mondeling toe. Het is onmogelijk om de behandeling onmiddellijk te stoppen, het is noodzakelijk om de dosis van het geneesmiddel geleidelijk te verlagen. Abrupte terugtrekking van het medicijn kan trombose veroorzaken. In geval van een overdosis van deze groep kan een bloeding beginnen.

Gebruik van anticoagulantia

Het klinisch gebruik van anticoagulantia wordt aanbevolen voor de volgende ziekten:

  • Long- en hartinfarct;
  • Embolische en trombotische beroerte (behalve hemorragische);
  • Flebothrombosis and thrombophlebitis;
  • Embolie van vaten van verschillende inwendige organen.

Als een preventie kunt u gebruiken wanneer:

  • Atherosclerose van de kransslagaders, cerebrale vaten en perifere slagaders;
  • Hartafwijkingen reumatische mitralis;
  • flebotromboz;
  • De postoperatieve periode om de vorming van bloedstolsels te voorkomen.

Natuurlijke anticoagulantia

Dankzij het proces van bloedcoagulatie zorgde het lichaam zelf ervoor dat het bloedstolsel niet verder reikt dan het aangetaste vat. Eén milliliter bloed kan bijdragen aan de stolling van het volledige fibrinogeen in het lichaam.

Door zijn beweging behoudt het bloed een vloeibare toestand, evenals door natuurlijke stollingsmiddelen. Natuurlijke stollingsmiddelen worden geproduceerd in de weefsels en stromen vervolgens in de bloedbaan, waar ze de activering van bloedstolling voorkomen.

Deze anticoagulantia omvatten:

  • heparine;
  • Antitrombine III;
  • Alfa-2 macroglobuline.

Anticoagulantia - lijst

Anticoagulantia van directe actie worden snel opgenomen en hun duur van de actie is niet meer dan een dag vóór herintroductie of toepassing.

Indirecte anticoagulantia hopen zich op in het bloed en creëren een cumulatief effect.

Ze kunnen niet onmiddellijk worden geannuleerd, omdat dit kan bijdragen aan trombose. Wanneer ze worden ingenomen, verminderen ze geleidelijk de dosering.

Anticoagulantia directe lokale actie:

  • Heparine zalf;
  • Lioton-gel;
  • Gepatrombin;
  • Trombless

Anticoagulantia voor intraveneuze of intradermale toediening:

Indirecte anticoagulantia:

  • hirugen;
  • hirulog;
  • argatroban;
  • Warfarin Nycomed tabblad;
  • Fenilin op tab.

Contra

Er zijn nogal wat contra-indicaties voor het gebruik van anticoagulantia. Neem daarom contact op met uw arts over de geschiktheid van het nemen van de fondsen.

Kan niet worden gebruikt met:

  • IBC;
  • Maagzweeraandoening;
  • Parenchymale aandoeningen van de lever en de nieren;
  • Septische endocarditis;
  • Verhoogde vasculaire permeabiliteit;
  • Met verhoogde druk bij hartinfarct;
  • Oncologische ziekten;
  • leukemie;
  • Acuut cardiaal aneurysma;
  • Allergische ziekten;
  • Hemorragische diathese;
  • vleesbomen;
  • Zwangerschap.

Met voorzichtigheid tijdens de menstruatie bij vrouwen. Moeders die borstvoeding geven niet aanbevelen.

Bijwerkingen

In geval van een overdosis drugs met een indirect effect, kan een bloeding beginnen.

Bij gelijktijdige toediening van warfarine met aspirine of andere ontstekingsremmende geneesmiddelen uit de niet-steroïde reeks (Simvastine, Heparine, enz.) Wordt het anticoagulerende effect versterkt.

En vitamine K, laxeermiddelen of paracetamol verzwakken het effect van warfarine.

Bijwerkingen bij gebruik:

  • allergieën;
  • Koorts, hoofdpijn;
  • zwakte;
  • Huidnecrose;
  • Verminderde nierfunctie;
  • Misselijkheid, diarree, braken;
  • Jeuk, buikpijn;
  • Kaalheid.

De lijst met medicijnen - directe en indirecte anticoagulantia, bloedverdunnende medicijnen

In een gezond menselijk lichaam hebben de bloedstolling en anticoagulatiesystemen een dynamisch evenwicht. Tegelijkertijd wordt de bloedstroom door de bloedvaten niet belemmerd en is er geen overmatige trombose, zowel bij open bloedingen als in het vaatbed.

Wanneer dit evenwicht wordt verstoord, ontstaan ​​er voorwaarden voor trombose van kleine of grote bloedvaten of zelfs voor de ontwikkeling van gedissemineerd intravasculair coagulatiesyndroom, waarbij meerdere bloedstolsels kunnen leiden tot een snelle dood.

Een aantal klinische situaties leidt er echter toe dat bloedstolsels op hun plaats en uit de tijd worden gevormd, waardoor aderen en slagaders van verschillende groottes worden geblokkeerd.

Ziekten waarvoor verhoogde stolling

Acute veneuze trombose

  • Tegen de achtergrond van spataderen van de onderste ledematen, flebitis, als een postoperatieve complicatie
  • Hemorrhoidal Vein Thrombosis
  • Trombose in het systeem van de inferieure vena cava

Acute arteriële trombose

  • Pulmonale arterie-trombo-embolie (PE)
  • Ischemische beroerte
  • Myocardinfarct
  • Acute verwondingen van de slagaders van de onderste ledematen op de achtergrond van atherosclerose, ontsteking, vaatschade

Gedissemineerd intravasculair coagulatiesyndroom op de achtergrond:

  • letsel
  • schok
  • sepsis door de afgifte van een groot aantal coagulatiefactoren uit de weefsels.

Behandeling van al deze pathologieën omvat het gebruik van anticoagulantia, ook wel anticoagulantia of bloedverdunners genoemd. Dit zijn geneesmiddelen die zijn ontworpen om de bloedstolling te verminderen en daardoor de vloeibaarheid (reologische eigenschappen) te herstellen en het risico op herhaalde trombose te verminderen. Anticoagulantia verminderen weefselactiviteit (fibrinogeen, bloedplaatjes) of plasma stollingsfactoren. Het effect van anticoagulantia kan zijn:

  • directe - directe anticoagulantia
  • indirecte - indirecte anticoagulantia

Preventie van hart-en vaatziekten - in aanvulling op de behandeling van acute trombose antistollingsbehandeling wordt uitgevoerd om te voorkomen dat onstabiele angina, verschillende aandoeningen van hartritme (aanhoudende atriale fibrillatie) bij ondeugden valvular, uitwissen endarteritis, voor hemodialyse patiënten zonder hart na herstel operaties (bijv. coronaire bypasstransplantatie).

De derde richting in het gebruik van anticoagulantia is de stabilisatie van bloedcomponenten tijdens de verzameling voor laboratoriumonderzoek of de voorbereiding voor daaropvolgende transfusie.

Direct werkende anticoagulantia

Lokale actie heparines

Ze hebben een lage doorlaatbaarheid in de stof en een zwakker effect. Gebruikt voor de lokale behandeling van spataderen, aambeien, resorptie van hematomen. Lijst: Heparine zalf, Venolife, Lioton gel, Venitan, Laventum, Trombless.

  • Heparine zalf
  • Lioton-gel
  • Trombless gel
  • Lavenum-gel
  • Venolayf

(Heparine + Dexpanthenol + Troxerutin) 40gr. 400 wrijven.

  • Gepatrombin

Heparine + Allantoïne + Dexpanthenol 40 g. 300ME zalf 50 roebel, 500me 40gr. gel 300r.

  • Venitan Forte Gal

(heparine + escin) prijs 50 gr. 250 wrijven.

  • Troxevasin NEO

(Heparine + Dexpanthenol + Troxerutin) 40 gr. 280 wrijven.

Heparines intraveneus en subcutaan

De tweede grote groep van directe anticoagulantia is heparine, waarvan het werkingsmechanisme is gebaseerd op een combinatie van remming van plasma- en weefselcoagulatiefactoren. Aan de ene kant blokkeren deze directe anticoagulantia trombine en remmen ze de vorming van fibrine.

Aan de andere kant is de activiteit van plasma coagulatiefactoren (IXa, Xa, XIa, XIIa) en kallikrein verminderd. In aanwezigheid van antitrombine III bindt heparine aan plasmaproteïnen en neutraliseert stollingsfactoren. Heparines vernietigen fibrine en remmen het lijmen van bloedplaatjes.

De geneesmiddelen worden subcutaan of intraveneus geïnjecteerd (afhankelijk van de instructies). Tijdens de behandeling verandert het ene geneesmiddel aan het andere niet (dat wil zeggen, geneesmiddelen zijn niet gelijkwaardig en niet uitwisselbaar). De maximale activiteit van het medicijn ontwikkelt zich binnen 2-4 uur, en de activiteit blijft gedurende de dag bestaan.

  • Heparines met laag molecuulgewicht

Ze hebben minder effect op trombine, voornamelijk remming van de stollingsfactor Xa. Dit verbetert de verdraagbaarheid en verhoogt de effectiviteit van heparines met laag moleculair gewicht. Verminder het lijmen van bloedplaatjes minder dan heparine-anticoagulantia met laag molecuulgewicht. Lijst met medicijnen:

  • fraxiparine

(Calcium Nadroparin) 1 spuit 380 wrijf.

  • Gemapaksan

(Enoxaparin-natrium) 0,4 ml. 6 stuks 1000 wrijven.

  • Clexane

(Enoxaparine-natrium) 0,4 ml van 1 con. 350 wrijven, Anfibra, Enixum

(Deltaparin-natrium) 2500ME 10 stuks. 1300 wrijven. 5000ME 10 stuks 1800 schuurpapier.

  • Klivarin
  • Troparin
  • Heparines met gemiddeld molecuulgewicht

Dit zijn natrium- en calciumzouten van heparine. Heparine, Heparine Ferein 5 amp. 500 - 600 roebel

Hoe worden heparines geselecteerd?

  • Voor de preventie van trombose en trombo-embolie (inclusief postoperatief), hebben Clivarin, Troparin de voorkeur.
  • Voor de behandeling van trombotische complicaties (nestablinoy angina, hartaanval, longembolie, diepe veneuze trombose) - Fraksiparin, Fragmine, Clexane.
  • Voor de preventie van trombose bij patiënten die hemodialyse ondergaan: Fraxiparin, Fragmin.

Kibernin - antitrombine III-medicijn

Vergelijkbaar met heparine door zijn werking: het blokkeert trombine, stollingsfactoren van IXa tot XIIa, plasmine. Tijdens de behandeling moeten plasmaspiegels van antithrombnia III worden gecontroleerd.

Indicaties: De drug wordt gebruikt in trombo-embolische complicaties bij congenitale antitrombine-III-deficiëntie of het gebrek daaraan gekocht (op de achtergrond van levercirrose met leverfalen en ernstige geelzucht bij DIC, bij patiënten die hemodialyse ondergaan, wanneer trombo-embolie verschillende oorsprong). Het medicijn wordt intraveneus toegediend.
Contra-indicaties: Cybernines worden niet gebruikt in geval van intolerantie, bij kinderen. Voorzichtig gebruiken bij zwangere vrouwen.

Bijwerkingen: Het gebruik kan gecompliceerd zijn door huidallergieën (urticaria), duizeligheid, ademhalingsstoornissen, koude rillingen, koorts, onaangename smaak in de mond, wazig zien, hoesten, pijn op de borst.

Antitrombotische middelen van directe actie

Ze werken door trombine direct te blokkeren (plasmacoagulatiefactor, die wordt gevormd door protrombine geactiveerd door tromboplastine). De middelen van deze groep werken op dezelfde manier als hirudine uitgescheiden door bloedzuigers en het voorkomen van bloedstolling.

  • Recombinant natuurlijk hirudine (Dezirudine, Lepirudine) blokkeert het actieve gebied van trombine en fibrine.
  • Synthetische hirudine (Bivalirudine) is vergelijkbaar met hen in het werkingsmechanisme.
  • Melagatran en Ephegatran voeren een geïsoleerde covalente blokkade van het actieve deel van trombine uit.
  • Argatroban, Dabigatran, Ximelagatran, Inogatran, Eteksipatom voerden een geïsoleerde niet-covalente blokkade van trombine uit.

Er waren hoge verwachtingen voor de preventie van beroertes met Xymelagatran. In experimenten liet hij behoorlijke resultaten zien en was niet slechter qua effectiviteit en biologische beschikbaarheid voor warfarine. Er werd echter meer informatie verzameld dat het geneesmiddel ernstige leverschade veroorzaakt, vooral bij langdurig gebruik.

Fondaparinux (Arixtra) is een parenteraal direct werkend anticoagulans dat Xa-stollingsfactor selectief remt. Kan subcutaan worden toegediend zonder controle van APTTV in standaarddoses, rekening houdend met het lichaamsgewicht van de patiënt. De gemiddelde dosis is 2,5 mg per dag.

Het geneesmiddel wordt voornamelijk door de nieren uitgescheiden, onveranderd.

Gebruikt voor de preventie van trombo-embolische complicaties bij patiënten met grote chirurgische ingrepen in de buikholte, bij langdurig geïmmobiliseerde patiënten of bij patiënten met endoprothetische vervanging van de gewrichten. Het medicijn behandelt acute diepe veneuze trombose van de onderste ledematen, TEL, acuut coronair syndroom.

Volgend direct anticoagulans - Natrium Hydrocytart

Het wordt uitsluitend gebruikt voor het behoud van bloed en zijn componenten. Het wordt aan de bloedbuizen in het laboratorium toegevoegd zodat het niet stolt. Door vrije calciumionen te binden, voorkomt natrium-hydrocitraat de vorming van tromboplastine en de omzetting van protrombine in trombine.

Indirecte anticoagulantia

Indirecte anticoagulantia zijn middelen die tegengesteld zijn aan vitamine K. Ze verminderen ofwel de vorming van eiwitten (eiwitten C en S) die betrokken zijn bij het anticoagulanssysteem, of maken het moeilijk om protrombine-, VII-, IX- en X-stollingsfactoren in de lever te vormen.

Indan-1-3dione-derivaten worden voorgesteld door fenyline (Fenidion)

  • Het medicijn is verkrijgbaar in tabletten van 0,03 gram (20 stuks, 160 roebel).
  • Het medicijn werkt na 8-10 uur bij de receptie. Het maximale effect treedt op na 24-30 uur. Minder dan warfarine, hoopt zich op in het lichaam, geeft niet het effect van de totale dosis. Minder effect op haarvaten. Benoemd onder de controle van PTI.
  • Benoemd door de tablet in vier doses op de eerste dag, op de tweede door de tablet in drie doses, vervolgens door de tablet per dag (afhankelijk van het IPT-niveau). Naast de controle over PTI, moet urine worden geanalyseerd op het verschijnen van rode bloedcellen.
  • Het wordt slecht gecombineerd met hypoglycemische middelen (Butamide).

Coumarin-derivaten

In de natuur komt cumarine in de vorm van suikers voor in veel planten (aster, zoete klaver, zubrovka).In geïsoleerde vorm zijn dit kristallen die ruiken naar vers hooi. Het derivaat (dicoumarine) werd in 1940 geïsoleerd van een rottend zoet klavertje en werd voor het eerst gebruikt voor de behandeling van trombose.

Deze ontdekking werd ingegeven door dierenartsen die in de jaren twintig van de vorige eeuw ontdekten dat koeien in de Verenigde Staten en Canada die grazen in de weiden die begroeid waren met klavertjes, door een zware bloeding begonnen te sterven. Daarna werd dicoumarine enige tijd als rattengif gebruikt en later als een antistollingsmiddel gebruikt. Vervolgens werd apotheker van de apotheek verdrongen door neodicoumarin en warfarine.

Geneesmiddelenlijst: Warfarine (Varfereks, Marevan, Warfarin-natrium), Neodicumarine (Ethylbiskumacet), Acenokoumarol (Sinkumar).

Er dient aan te worden herinnerd dat zelftoediening en selectie van doses warfarine ten strengste verboden is vanwege het hoge risico op bloedingen en beroertes. Het voorschrijven van anticoagulantia en dosistitratie kan alleen een arts zijn die in staat is om de klinische situatie en risico's correct te beoordelen.

De meest populaire voor vandaag indirecte anticoagulant - Vafarin

Medicamenteuze actie en indicaties voor gebruik

Warfarine onder verschillende commerciële namen is verkrijgbaar in tabletten van 2,5, 3 en 5 mg. Als u begint met het innemen van pillen, beginnen ze te werken na 36-72 uur en het maximale therapeutische effect treedt op met 5-7 dagen vanaf het begin van de behandeling. Als het medicijn wordt geannuleerd, zal de normale werking van het bloedstollingssysteem na 5 dagen terugkeren. Indicaties voor de benoeming van warfarine worden meestal alle typische gevallen van trombose en trombo-embolie.

doseringen

Het medicijn wordt eenmaal per dag op hetzelfde moment ingenomen. Begin met 2 tabletten per dag (dagelijkse dosis van 5 mg). Dosisaanpassing wordt uitgevoerd 2-5 dagen na monitoring stollingsindicatoren (INR). Onderhoudsdoseringen worden binnen 1-3 tabletten (2,5 - 7,5 mg) per dag gehouden. De duur van de behandeling hangt af van het type pathologie. Aldus atriale fibrillatie, hartafwijkingen geneesmiddel geschikt voor permanente ontvangst PE behandeling vereisen ongeveer zes maanden (als spontaan ontstaan ​​of de oorzaak is operatief verwijderd), of een leven (als er tegen de achtergrond van veneuze trombose benen).

Bijwerkingen

Onder de bijwerkingen van warfarine zijn bloedingen, misselijkheid en braken, diarree, buikpijn, huidreacties (urticaria, jeuk, eczeem, necrose, vasculitis, nefritis, urolithiasis, haaruitval).

Contra

Warfarine categorisch niet worden gebruikt bij acute bloedingen, DIC, ernstige lever of nieren bij creatinine van meer dan 140 micromol per liter, trombocytopenie, patiënten met predispositie voor bloedingen (maagzweer, ernstige verwondingen, bacteriële endocarditis, esofageale varices, hemorroïden, slagader aneurysmata) in de eerste 12 en laatste 4 weken van de zwangerschap. Ook wordt het medicijn niet aanbevolen voor schendingen van de absorptie van glucose en galactose, met lactasedeficiëntie. Warfarine is niet geïndiceerd wanneer er een aangeboren tekort aan eiwitten S en C in het bloedplasma is.

Gelijktijdige maaltijd:

Er is een hele lijst van producten die voorzichtig moeten worden gebruikt of volledig moeten worden verwijderd tijdens de behandeling met warfarine, omdat deze het bloeden vergroten en het risico op bloedingen vergroten. Dit zijn knoflook, salie en kinine in tonic, papaya, avocado, ui, kool, broccoli en spruitjes, komkommerschil, sla en tuinkers, kiwi, munt, spinazie, peterselie, erwten, sojaboon, tuinkers, raap, olijfolie, erwten, koriander, pistachenoten, cichorei. Alcohol verhoogt ook het risico op bloedingen.

St. Janskruid daarentegen vermindert de effectiviteit van het medicijn en mag niet tegelijkertijd daarmee worden gebruikt.

Medicijnen die gelijktijdig met warfarine gecontra-indiceerd zijn

NSAID's (behalve COX-2-remmers), Clopidogrel, aspirine, Dipyridamol, hoge dosis penicillines, cimetidine, chlooramfenicol.

Geneesmiddelen die het effect van warfarine vergroten

Allopurine, Digozin Cimetidine, Indomethacin, Codeine, Metolazone, Piroxicam. Parksetin, Proguanil, omeprazol, simvastatine, Propafenone, sulindac, Sulfapirazon, testosteron, danazol, Tamoxifen, fluoxetine, Troglitazone, fenylbutazon, fluconazol, itraconazol, levamisool, miconazol, lovastatine, celecoxib, cefalexine, ciprofloxacine, norfloxacine, ofloxacine, erythromycine, azithromycine, Tetracyclines, Cefuroxim, Clarithromycine, Chlooramfenicol, Sulfamethoxazol.

Wat is de INR en waarom zou deze moeten worden gedefinieerd?

INR (International Normalised Ratio) is een indicator van de bloedstolling, die wordt onderzocht vóór de benoeming van warfarine en hoe de effectiviteit van de therapie kan worden gevolgd, alsmede om doseringen te corrigeren en de risico's van complicaties van de behandeling te beoordelen. Dit is een afgeleide van de protrombinetijd (waarvoor bloedstolsels), evenals PTI (protrombin index), die normaal 95-105% is.

  • INR is de verhouding tussen de protrombinetijd van de patiënt en de standaard protrombinetijd. Hoe meer INR, hoe erger de bloedstolling.
  • De norm van de INR is 0.85-1.25. Tijdens warfarinetherapie moet INR 2-3 worden bereikt.

De INR wordt gecontroleerd voordat warfarine wordt gestart, daarna gedurende 2-5 dagen. Gemiddeld duurt de selectie van de dosis medicatie en de stabilisatie van de INR binnen de streefcijfers (2-3) tot 10 dagen. Verdere monitoring vindt eens in de 2-4 weken plaats.

  • Als de INR minder is dan 2 - de dosis warfarine onvoldoende is, wordt het verhoogd met 2,5 mg (1 tablet per week) door elke week de INR aan te sturen totdat deze 2-3 bereikt.
  • Als de INR groter is dan 3, wordt de dosis van het geneesmiddel verlaagd (1 tablet 2, 5 mg per week). De INR-bewaking vindt plaats een week na de dosisverlaging.
  • Als de INR 3,51-4, 5 de dosis met 1 tablet verlaagt. INR wordt na 3 dagen bewaakt.
  • Als de INR van 4.51-6 de dosis verlaagt met 1 tablet met de INR-controle om de andere dag.
  • Met een INR van meer dan 6 is warfarin geannuleerd.

Over het algemeen zijn anticoagulantia geneesmiddelen met veel valkuilen. De belangrijkste risico's zijn het risico van spontane bloedingen (inclusief verborgen) en hersenrampen die tot de dood kunnen leiden. In dit opzicht moeten anticoagulantia alleen worden genomen zoals voorgeschreven en onder toezicht van een arts, rekening houdend met alle omstandigheden van de ziekte, de risico's in een bepaalde patiënt en laboratoriumcontrolegegevens, die grondig en regelmatig moeten zijn.

Nieuw in het gebruik van anticoagulantia

Titratie (geleidelijke selectie van doses) van warfarine voor onderhoudstherapie verloopt in twee fasen: de feitelijke selectie van de dosis en de langetermijnbehandeling met ondersteunende doses. Tegenwoordig zijn alle patiënten, afhankelijk van de gevoeligheid voor het medicijn, verdeeld in drie groepen.

  • Zeer gevoelig voor warfarine. Ze worden snel (meerdere dagen) vanaf het begin van het medicijn bereikt therapeutische streefwaarden van INR. Verdere pogingen om de dosis te verhogen leiden tot een hoog risico op bloedingen.
  • Personen met een normale gevoeligheid bereiken de doel-INR-waarden gemiddeld na een week vanaf het begin van de behandeling.
  • Patiënten met verminderde gevoeligheid voor warfarine, zelfs bij hoge doses gedurende twee tot drie weken, bieden geen adequate respons op INR.

Deze kenmerken van de biologische beschikbaarheid van warfarine bij verschillende patiënten kunnen een zorgvuldiger (frequente) laboratoriummonitoring van INR tijdens de behandeling vereisen, waarbij patiënten aan laboratoria worden gebonden. De patiënt kan de relatieve bewegingsvrijheid en het leven behouden door een eenvoudig Koaguchek-apparaat te kopen dat op dezelfde manier werkt als een glucometer met teststrips. Toegegeven, het prijskaartje voor het apparaat zelf is ongeveer 30.000 roebel en verbruiksartikelen (een set teststrips) kost zes tot zeven.

Vandaag de dag stelt een nieuwe generatie anticoagulantia, die met succes warfarine in veel situaties met succes vervangt (cardiologie, preventie en behandeling van diepe veneuze trombose van ledematen, longembolie, bij de behandeling en preventie van beroertes), ons in staat om het probleem van het beheersen van de INR te vermijden.

Dit zijn de drie belangrijkste voorbereidingen: Rivaroxabane (Xarelto), Apixabane (Eliquis) en Dabigatrana (Pradax).

De eerste twee van hen vervangen met succes vandaag parenterale anticoagulantia in combinatie met warfarine in situaties van longembolie met een laag risico.

Rivaroxaban (tabletten van 10, 15, 20 mg)

Het vertoont het laagst mogelijke risico op bloedingen, is veiliger voor deze groep complicaties in vergelijking met de combinatie van warfarine en Enoxaparine. Het effect van de therapie wordt snel weergegeven, controle van MNO is niet vereist. Bij de behandeling van longembolie of diepe veneuze trombose van de onderste ledematen wordt 15 mg van het geneesmiddel gedurende 3 weken tweemaal daags voorgeschreven. Ga vervolgens door naar de onderhoudsdosering van 20 mg eenmaal daags gedurende 3-6-12 maanden.

apixaban

In dezelfde situatie wordt Apixaban toegediend in doses van 10 mg tweemaal daags gedurende een week, gevolgd door 5 mg tweemaal daags gedurende de hele levensduur. Geneesmiddelen zijn veelbelovend in termen van ambulante therapie voor pulmonale arteriële trombo-embolieën met een laag risico, die momenteel worden behandeld met een intramurale behandeling.

Deze medicijnen zijn gecontra-indiceerd bij:

  • blijft bloeden
  • bij zwangere vrouwen
  • terminale nierziekte,
  • ernstige hepatische pathologieën.

dabigatran

Het kan parenterale anticoagulantia niet vervangen en wordt na behandeling met hen voorgeschreven in een dosis van 150 mg tweemaal daags (110 mg tweemaal bij personen ouder dan 80 jaar of met verapamil). Bij de behandeling van ischemische beroertes is Apixaban de veiligste, die wordt voorgeschreven voor een kleine beroerte gedurende 3-5 dagen, met een gemiddelde van 6 dagen (na hersentumor), met ernstige na 12 dagen.

Het is interessant om deze hulpmiddelen te gebruiken bij de preventie van longembolie bij patiënten met heup- en kniegewricht-artroplastiek. Gemiddeld moet de antistollingstherapie beginnen 1-4 uur na de operatie.

  • In het geval van Rivaroxaban wordt het gedurende 35 dagen gebruikt tijdens operaties aan het heupgewricht en 14 dagen voor knievervanging.
  • Dabigatran zijn respectievelijk 35 en 10 dagen.

In de cardiale praktijk kan atriale fibrillatie, beroerte-preventie worden uitgevoerd in plaats van Warfarine door een van deze geneesmiddelen. Tegelijkertijd zijn Dabigatran (110 mg tweemaal daags) en Apixaban (5 mg 2 maal daags) effectiever dan warfarine en het risico op bloedingen is lager voor hun inname. Zowel Dabigatran en Apixaban als Rivaroxaban, vergeleken met Warfarin in deze situaties, geven lagere statistieken voor complicaties zoals hemorragische beroerte. Rivaroxaban voor de preventie van ischemische beroerte op de achtergrond van atriale fibrillatie in doses van 20 mg eenmaal daags heeft geen voordelen ten opzichte van warfarine.

In de aanwezigheid van mechanische prothetische hartkleppen, evenals mitale stenose, is de overgang van warfarine naar nieuwe anticoagulantia onpraktisch.

Hoe om te schakelen van het ene anticoagulans naar het andere

Onder de term verschijnen nieuwe anticoagulantia Rivoraxoban, Apiksaban, Dabigatran.

  • Als het nodig is om van Warfarine over te schakelen naar een van de nieuwe anticoagulantia, wordt Warfarin geannuleerd en wordt de periode gehandhaafd totdat de INR minder dan 2 wordt ontvangen. Wanneer deze waarde is bereikt, wordt een van de nieuwe anticoagulantia toegewezen.
  • Als u het nieuwe anticoagulans door warfarine moet vervangen, wordt het eenvoudig toegevoegd aan het nieuwe anticoagulans voordat u een INR van 2-3 krijgt. De INR moet worden gevolgd door een nieuwe dosis van een nieuw anticoagulans met herhaalde controle een dag na de laatste dosis van een nieuw anticoagulans.
  • Als de overgang wordt gemaakt van parenterale vormen van anticoagulantia naar nieuwe, worden de eerste tegelijk geannuleerd en wordt de nieuwe dag de volgende dag gegeven.

Hoe te compenseren voor onjuiste ontvangst

Vaak maken patiënten (vooral ouderen) fouten in het doseringsregime van het medicijn, of vergeten ze gewoon of ze het helemaal hebben ingenomen. Om niet te vervallen in extreme bloeding of een sterke verhoging van het risico op trombose, zijn er bepaalde regels voor het corrigeren van de fouten bij het ontvangen van een nieuwe generatie anticoagulantia.

  • Als u een pil mist, verdubbel dan de dosis en dan in geen geval onmogelijk. Als het middel gewoonlijk twee keer per dag wordt ingenomen (Pradax, Eliquis), kan de gemiste pil binnen 6 uur na de gemiste tijd worden ingenomen. Voor Xarelto kan hetzelfde binnen 12 uur worden gedaan. Als het onmogelijk is om een ​​dergelijke dosis in te nemen, moet u de dosis overslaan en de volgende volgens het plan innemen.
  • Als de patiënt per ongeluk een dubbele dosis van het geneesmiddel met een dubbele dosis per dag (Pradax, Eliquis) heeft ingenomen, moet de volgende medicatie worden overgeslagen. Als een dubbele dosis werd gegeten voor Xarelto, niet overslaan, neem het medicijn zoals gewoonlijk.
  • Als de patiënt niet meer weet of ze een pil hebben ingenomen, is voor Pradax en Eliquis geen aanvullend recept vereist, de volgende dosis moet slechts 12 uur na de vorige worden ingenomen. Voor Xarelto moet de pil worden ingenomen, de volgende moet na 24 uur worden ingenomen.

Bloedprobleem

Net als bij Warfarine kan er een bloeding van verschillende ernst optreden bij nieuwe anticoagulantia. Bij lichte bloeding moet het anticoagulans worden geannuleerd. Bij matige erytromes wordt daarnaast een tromboconcentraat of vers bevroren plasma gedruppeld. Levensbedreigende bloedingen vereisen een concentraat van protrombinecomplex of chirurgische behandeling.

Er zijn geen specifieke antidota voor warfarine (noch Vikasol noch Etamzilat zijn geschikt).

Vandaag is het antidotum Idaruzizumab geregistreerd en gebruikt voor Dabigatran in Europa. In de Russische Federatie is de registratie gepland voor 2017. Meestal wordt het medicijn gebruikt in noodsituaties (bijvoorbeeld in geval van levensbedreigende bloedingen of operatieve spoedoperaties).

Pre-operatieve voorbereiding

Alle grote chirurgische ingrepen vereisen de overdracht van een patiënt van warfarine of anticoagulantia naar parenterale heparines met een laag moleculair gewicht.

Er kan echter een kleine operatie aan de patiënt worden gegeven en zonder de antistollingstherapie te veranderen. Met name op warfarine of nieuwe anticoagulantia kunnen patiënten zijn:

  • tandartsen (bij het verwijderen van 1-3 tanden, implantatie-installatie, parodontale chirurgie, opening van orale abcessen),
  • oogartsen (cataract verwijderen, bij operaties met glaucoom).
  • Vereist geen verandering van anticoagulantia en diagnostische endoscopie.